Варикозное расширение вен нижних конечностей – хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва).
Высокая частота выявления хронических заболеваний вен свидетельствует о существенной роли наследственности в природе данного заболевания. Точные представления о генетических основах развития ХЗВ отсутствуют, но в последние годы началось активное изучение этого аспекта проблемы, прежде всего, у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.
Причины первичных хронических заболеваний вен таких, как флебодисплазии, ретикулярный варикоз и телеангиэктазии, малоизучены.
В 70-х годах 20-го века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в основном оценили распространенность варикозной болезни. Было показано, что среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60%, что связано, прежде всего, с этническими различиями. В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди всего взрослого населения.
Факторами риска развития хронических заболеваний вен традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наследственность. К специфическим женским факторам риска относят беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу. Вместе с тем, не все проведенные исследования подтверждают наличие существенной зависимости риска развития ХЗВ от пола. О роли беременности и родов в генезе варикозной болезни свидетельствуют данные многих работ. Одним из возможных факторов риска ХЗВ считают избыточную массу тела. Однако рассматривать этот фактор изолированно весьма сложно, поскольку в большинстве случаев высокий индекс массы тела ассоциирован с более высокой частотой беременностей и родов в акушерском анамнезе женщин. Наследственность, по-видимому, достаточно обоснованно признают фактором риска ХЗВ.
Высокая распространенность ХЗВ в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этого заболевания.
Клиническая картина при неосложненном течении варикозной болезни определяется наличием контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм.
Наличие варикозного расширения вен может сопровождаться субъективными симптомами (боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен, ощущение пульсации, ощущение стеснения (сдавления), тяжесть, быстрая утомляемость, ощущение отека, судороги, кожный зуд, «беспокойство» в ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения). При осложненных формах варикозной болезни помимо варикозно-измененных вен могут появиться: отек голеней, изменение цвета и структуры кожи – гиперпигментация, белая атрофия кожи, венозная экзема (преимущественно в проекции варикозно-измененных вен), трофические язвы.
Выезд флеболога включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию), а также УЗИ вен нижних конечностей.
В результате осмотра, оценки жалоб, анамнестических сведений и пальпации, у большинства больных можно определить наличие заболевания и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение.
Критерием для установления диагноза варикозного расширения вен нижних конечностей является наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм.
У пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой при наличии сомнений при осмотре следует провести ультразвуковое исследование.
Не извитые и не имеющие узловатых локальных расширений видимые подкожные вены, иногда контурирующиеся у людей с тонкой кожей и невыраженной клетчаткой, следует считать здоровыми.
Объективными признаками ХЗВ являются:
телеангиэктазии (сосудистые звездочки) – расширенные внутрикожные вены диаметром менее 1 мм
ретикулярные вены – расширенные и извитые подкожные вены 1-3 мм в диаметре.
варикозное расширение (трансформация) подкожных вен – подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид.
отек
трофические расстройства
Рекомендуется в определении тактики лечения пациентов с ХЗВ ориентироваться преимущественно на клиническую картину.
Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии при планировании инвазивного лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Дуплексное сканирование является методом ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Основным является B-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Такое сочетание позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Метод позволяет получить информацию об анатомии и гемодинамике венозного русла, в том числе о клапанной недостаточности и венозной обструкции.
Дуплексное сканирование является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Данный метод не инвазивен и обладает высокой воспроизводимостью. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для подтверждения диагноза и уточнения тактики лечения может выполнить специалист, занимающийся диагностикой и лечением заболеваний вен и имеющий практический опыт выполнения ультразвукового исследования.
Рекомендуется при выполнении ультразвукового ангиосканирования проводить исследование поверхностных и глубоких вен (в доступных сегментах) обеих нижних конечностей у пациентов с ХЗВ.
При дуплексном сканировании рекомендовано оценивать анатомию (особенности расположения) вен, их размеры (диаметры), сжимаемость, характеристики венозного кровотока, включая продолжительность рефлюкса.
Рекомендуется проводить исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен в положении пациента стоя.
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии
Компрессионное лечение
Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может быть использована самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.
Цели компрессионной терапии:
– Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
– Профилактика развития и уменьшение выраженности отеков;
– Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
– Ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;
– Снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
– Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.
Противопоказания к компрессионной терапии:
– Тяжелые формы ХОЗАНК с ЛПИ < 0.6, или давлением на лодыжке < 60 мм. рт. ст., или давлением на большом пальце < 30 мм. рт. ст., или транскутанным напряжением кислорода < 20 мм. рт. ст.
– Предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов
– Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV)
– Сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга
– Подтвержденная аллергия на материал
Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания. Устройства для надевания значительно улучшают способность пожилых пациентов с ХЗВ успешно надевать компрессионные чулки.
Лекарственная терапия
В фармакотерапии ХЗВ применяются флеботропные лекарственные средства (веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники) – группы биологически активных веществ, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено-специфических симптомов и синдромов.
Назначаются они с целью:
Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
Ускорение заживления трофических язв;
Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
Повышение качества жизни за счет уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.
Пероральные флеботропные препараты рекомендуются как безопасные средства устранения симптомов ХЗВ
Применение флеботоников во время беременности с целью ослабления вено-специфических симптомов рекомендуется только в случае информирования беременной об отсутствии высококачественных свидетельств эффективности и безопасности данных препаратов и при неэффективности нефармакологических средств устранения венозных симптомов.
Флебосклерозирующее лечение
Задачей склеротерапии является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены. В таком случае результат склеротерапии эквивалентен хирургическому лечению.
Хирургическое лечение
Цели хирургического лечения пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей:
Устранение косметического дефекта, вызванного наличием варикозно расширенных вен;
Уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
Профилактика прогрессирования варикозной трансформации подкожных вен;
Профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен;
Профилактика варикотромбофлебита;
Профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отеков;
Профилактика развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности (венозный отек, гиперпигментация, липодерматосклероз)
Уменьшение проявлений липодерматосклероза;
Ускорение заживления и профилактика рецидива венозных трофических язв;
Повышение качества жизни за счет устранения или уменьшения косметического дефекта, обусловленного наличием варикозно расширенных вен, уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.
Задачами хирургического лечения являются:
устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;
устранение варикозно-измененных подкожных вены.